BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG
TỜ KHAI Y TẾ
DÀNH CHO NGƯỜI BỆNH VÀ NGƯỜI NHÀ
THÔNG TIN
Họ và tên:
Ngày sinh:
Giới tính:
Quốc tịch:
Địa chỉ:
Tỉnh/Thành phố:
Quận/Huyện:

Phường/Xã:

Số CMND:
Nơi cấp:
Số điện thoại:
Các nơi bạn đã đi qua trong thời gian 14 ngày gần đây (liệt kê tên thành phố và quốc gia):

BẢN QUYỀN THUỘC BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG NĂM 2020