BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG
KHAI BÁO Y TẾ
DÀNH CHO NGƯỜI BỆNH VÀ NGƯỜI NHÀ
TỜ KHAI Y TẾ
THÔNG TIN HÀNH CHÍNH
Họ và tên:
Giới tính:
Ngày sinh:
Số hộ chiếu / CMND / CCCD:
Quốc tịch: Số thẻ bảo hiểm y tế:
Số điện thoại:
Email:
Địa chỉ:
Tỉnh/Thành phố:
Quận/Huyện:

Phường/Xã:

Trong vòng 14 ngày, anh/chị có đến tỉnh/thành phố, quốc gia/vùng lãnh thổ nào (Có thể đi qua nhiều nơi):
YẾU TỐ DỊCH TỄ
Trong vòng 14 ngày qua Anh/Chị có tiếp xúc với
1 Người bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh COVID-19
2 Người từ nước có bệnh COVID-19
3 Người có biểu hiện(Sốt, ho, khó thở, viêm phổi)
DẤU HIỆU LÂM SÀNG
Trong vòng 14 ngày qua Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không?
1 Sốt
2 Ho
3 Khó thở
4 Viêm phổi
5 Đau họng
6 Mệt mỏi
BỆNH MÃN TÍNH
Hiện tại Anh/Chị có các bệnh nào dưới đây
1 Bệnh gan mãn tính
2 Bệnh máu mãn tính
3 Bệnh phổi mãn tính
4 Bệnh thận mãn tính
5 Bệnh tim mạch
6 Huyết áp cao
7 Suy giảm miễn dịch
8 Người nhận ghép tạng, Thủy xương
9 Tiểu đường
10 Ung thư
11 Bạn có đang trong thời gian thai kỳ hay không
Mã xác nhận:
BẢN QUYỀN THUỘC BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG NĂM 2020