BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG
KHAI BÁO Y TẾ
TỜ KHAI Y TẾ
THÔNG TIN HÀNH CHÍNH
Họ và tên:
Giới tính:
Ngày sinh:
Số hộ chiếu / CMND / CCCD:
Số điện thoại:
Tỉnh/Thành phố:
Quận/Huyện:

Phường/Xã:

Địa chỉ:
PHÂN LOẠI CẤP ĐỘ DỊCH TẠI ĐỊA PHƯƠNG

DẤU HIỆU LÂM SÀNG
Anh/chị đang có các triệu chứng sau đây không? (Chọn ''Có'' nếu Có)
1 Sốt
2 Ho
3 Khó thở
4 Viêm phổi
5 Đau họng
6 Mệt mỏi
7 Mất vị giác
8 Mất khứu giác
Mã xác nhận:
BẢN QUYỀN THUỘC BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG NĂM 2020