BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG
KHAI BÁO Y TẾ
TỜ KHAI Y TẾ
THÔNG TIN HÀNH CHÍNH
Họ và tên:
Giới tính:
Nam
Nữ
Ngày sinh:
Số hộ chiếu / CMND / CCCD:
Số điện thoại:
Tỉnh/Thành phố:
Đà Nẵng
Quảng Nam
Quảng Ngãi
Hà Nội
Hà Giang
Cao Bằng
Bắc Kạn
Tuyên Quang
Lào Cai
Điện Biên
Lai Châu
Sơn La
Yên Bái
Hoà Bình
Thái Nguyên
Lạng Sơn
Quảng Ninh
Bắc Giang
Phú Thọ
Vĩnh Phúc
Bắc Ninh
Hải Dương
Hải Phòng
Hưng Yên
Thái Bình
Hà Nam
Nam Định
Ninh Bình
Thanh Hóa
Nghệ An
Hà Tĩnh
Quảng Bình
Quảng Trị
Thừa Thiên Huế
Bình Định
Phú Yên
Khánh Hòa
Ninh Thuận
Bình Thuận
Kon Tum
Gia Lai
Đắk Lắk
Đắk Nông
Lâm Đồng
Bình Phước
Tây Ninh
Bình Dương
Đồng Nai
Bà Rịa - Vũng Tàu
Hồ Chí Minh
Long An
Tiền Giang
Bến Tre
Trà Vinh
Vĩnh Long
Đồng Tháp
An Giang
Kiên Giang
Cần Thơ
Hậu Giang
Sóc Trăng
Bạc Liêu
Cà Mau
Quận/Huyện:
- Chọn ''Quận/Huyện''
Liên Chiểu
Thanh Khê
Hải Châu
Sơn Trà
Ngũ Hành Sơn
Cẩm Lệ
Hòa Vang
Hoàng Sa
Phường/Xã:
- Chọn Xã/Phường -
Địa chỉ:
PHÂN LOẠI CẤP ĐỘ DỊCH TẠI ĐỊA PHƯƠNG
Cấp độ 1
Cấp độ 2
Cấp độ 3
Cấp độ 4
DẤU HIỆU LÂM SÀNG
Anh/chị đang có các triệu chứng sau đây không? (Chọn ''Có'' nếu Có)
1
Sốt
Có
Không
2
Ho
Có
Không
3
Khó thở
Có
Không
4
Viêm phổi
Có
Không
5
Đau họng
Có
Không
6
Mệt mỏi
Có
Không
7
Mất vị giác
Có
Không
8
Mất khứu giác
Có
Không
Mã xác nhận:
Gửi
BẢN QUYỀN THUỘC BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG NĂM 2020